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今日／现时
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是
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否
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1.您是否觉得今天的身体状况适合献血？
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口
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口
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2.您是否正等待医院的检验报告或正接受某种治疗？
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口
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口
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3.今天献血后您是否会参加危险性的运动（知：爬山、潜水或滑翔）？驾驶重型汽车？从事地下或高空作业（如：飞行、消防员、栩架工作）？
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口
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口
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今日／现时
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是
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否
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4．您放血的目的之一，是不是想了解您身体是否健康？有没有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾病？
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口
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口
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5．您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感觉无恙，检验结果呈阴性，也可能将病毒传播给他人？
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口
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口
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6．（女性填写）您现在是否处于月经期及前后三天？是否已怀孕？是否在过去一年内分娩或六个月内流产？
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口
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口
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在过去 24小时内
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是
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否
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7．是否曾经注封类毒素、灭活或基因工程技术制成的疫苗（包括霍乱、伤寒、白喉、破伤风、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰质炎或百日咳等，且并无病症或不良反应出现？
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口
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口
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在过去 3天内
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是
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否
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8．是否曾接受任何口腔护理（包括洗牙等）？
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口
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口
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在过去 5天内
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是
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否
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9．是否服用阿司匹林或含阿司匹林的药物？
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口
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口
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在过去一周内
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是
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否
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10．您是否有发热、头痛或腹泻？是否曾患有感冒、急性胃肠炎？是否有任何未愈合的伤口或皮肤炎症？
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口
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口
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在过去2周内
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是
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否
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11.是否曾拔牙？是否曾患有广泛性炎症？是否有其他小手术？
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口
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口
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12．是否曾经注射减毒活疫苗，如麻疹、肥腺炎、黄热病、脊髓灰质炎等？
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口
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口
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在过去4周内
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是
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否
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13．是否曾接触传染病患者，如：水痘、麻疹、肺结核等？
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口
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口
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14．是否曾接受减毒活疫苗注射，如：伤寒疫苗、风疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？
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口
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口
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15．是否曾有不明原因的腹泻？
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口
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口
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在过去一年内
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是
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否
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16．是否曾纹身、穿耳或曾被使用过的针刺伤等？是否曾意外接触血液或血液污染的仪器？
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口
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口
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17．是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？
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口
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口
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18．曾被动物咬伤并因此注射狂犬疚苗？
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口
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口
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19．是否曾接受外科手术（包括内窥镜检查、使用导管作治疗等）？或接受输血治疗？
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口
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口
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健康史情况
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是
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否
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20．您是否曾有下述情况：
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口
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口
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1)接受凝血因子治疗？接受脑垂体激素药物如生长激素治疗？
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口
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口
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2)您本人或直系亲属是否患克雅氏病（疯牛病）？
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口
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口
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3)是否曾有晕厥、痉挛、抽搐或意识丧失？
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口
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口
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4)是否对某些药物产生过敏反应？
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口
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口
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5)如曾感染过猪带绦虫、蛔虫、蛲虫等，是否已治愈？
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口
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口
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6)是否曾患有肺结核或肺外结核？
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口
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口
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7)是否被告知永久不能献血？
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口
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口
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21．是否曾患有任何严重疾病？
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是
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否
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1)循环系统疾病（例如：冠心病、高血压病、心脏瓣膜病等）
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口
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口
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2)呼吸系统疾病（例如：支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎、肺气肿等）
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口
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口
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3)消化系统疾病（例如：胃溃疡、十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎等）
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口
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口
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4)血液系统疾病（例如：溶血性贫血、再生障碍性贫血、凝血性疾病等）
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口
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口
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5)恶性肿瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）
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口
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口
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6)内分泌及代谢性疾病（例知：糖尿病、甲状腺功能亢进等）
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口
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口
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7)神经系统疾病（例如：癫痫、脑出血等）
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口
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口
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8)精神系统疾病（例如：抑郁症、躁狂症等）
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口
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口
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9)泌尿及生殖系统疾病（例如：肾、膀胱、尿道疾病等）
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口
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口
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10)免疫系统疾病（例如：红斑狼疮、风湿性关节炎等）
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口
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口
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11)慢性皮肤病患者（例如：黄癣、广泛性湿疹、全身性牛皮癣等）
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口
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口
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12）严重寄生虫病（例如：血吸虫病、丝虫病、吸虫病等）
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口
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口
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13）其他严重疾病
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口
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口
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22．是否曾患有传染病或性病？
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口
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口
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1) 12个月内是否曾患有甲型肝炎？
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口
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口
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2) 是否曾是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液检测阳性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。
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口
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口
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3)是否是梅毒感染者或梅毒螺旋体检测阳性者？
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口
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口
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4)是否是 HIV感染者或HIV检测阳性者？
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口
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口
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5)是否患有淋病、尖锐湿疣等？
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口
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口
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6) 3年内是否患有疟疾？ 12个月内是否曾前往疟疾流行区？
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口
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口
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生活习惯
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是
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否
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23．您是否曾有下述情况：
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口
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口
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1)您是否曾滥服药物或注射毒品？
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口
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口
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2)您是否曾接受（或给予）金钱而与他人发生性行为？
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口
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口
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3)如您是男性，您是否曾与另一男性发生性行为？
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口
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口
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4)您是否同时期有多个性伙伴？
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口
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口
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5)其他您认为不适宜献血的情况
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口
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口
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24．在过去的 12个月里，您是否曾与下列人士发生过性行为？
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口
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口
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1)被怀疑感染了 HIV（艾滋病病毒）或HIV检测呈阳性的人士？
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口
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口
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2)滥服药物或注射毒品的人？
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口
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口
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3)从事提供性服务的男士或女士？
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口
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口
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4)有双性性行为的男士？
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口
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口
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5)其他您认为不适宜献血的情况
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口
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口
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生活习惯
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是
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否
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25. 自1980年起，您是否曾居住在欧洲国家五年或以上，或于英国接受过榆血？
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口
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口
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26. 1980年至1996年间，您是否曾居住于英国、爱尔兰、法国3个月或以上？
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口
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口
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27．您是否曾在传染病区（如鼠疫、霍乱、黄热病、疟疾等）居住或工作过？
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口
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口
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